№ |
Ma`lumotlar/Data
(Сведения) |
1. |
Ariza beruvchi to`g`risida ma`lumot/ Data of Applicant who is submitting the application
(Сведения о заявителе, подающем заявление) |
Tadbirkorlik subektining nomi, tashkiliy-huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida)/
Name, organizational-legal form of the subject of business (in a state and English languages)
(Наименование, организационно-правовая форма субъекта предпринимательства (на государственном и английском языках)). |
|
Pochta adresi va joylashgan manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili/
Mailing address and site (in a state and English languages), phone, fax, e-mail.
(Почтовый адрес и местонахождение (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail)). |
|
Rahbar F.I.O./Full name of the head
(Ф.И.О. руководителя) |
|
2. |
Ishlab chiqaruvchi tashkilot to`g`risida ma`lumot/Data on a manufacturing organization
(Сведения об организации-производителе) |
Tashkilot nomi, tashkiliy huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida)/
Name, organizational-legal form of the subject of business (in a state and English languages)
(Наименование, организационно-правовая форма субъекта предпринимательства (на государственном и английском языках)) |
|
Litsenziya raqami, faoliyat turi, amal qilish muddati/
Number, period of validity of license, kind of activity
(Номер, срок действия лицензии, вид деятельности) |
|
Yuridik manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili/ The legal address (in a state and English languages), phone, fax, e-mail
(Юридический адрес (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail)
|
|
Rahbar F.I.O./Full name of the head
(Ф.И.О. руководителя) |
|
Ish yuritish bo`yicha mas`ul shaxs F.I.O./Full name of the responsible person on office-work/
(Ф.И.О. ответственного лица по делопроизводству) |
|
3. |
Rо‘yxatdan о‘tkazilganlik guvohnomasining egasi/Нolder of registration certificate
(Держатель регистрационного удостоверения) |
|
4. |
Dori vositasi to`g`risida ma`lumot/Data on a medical product
(Сведения о лекарственном средстве) |
Dori vositasi nomi (savdo nomi)/Name of a medical product (trade name)
(Наименование лекарственного средства (торговое название)) |
Davlat tilida /In a state language (На государственном языке) |
Ingliz tilida /In English language (На английском языке) |
Lotin tilida /In Latin language (На латинском языке) |
Xalqaro patentlanmagan nomi (XPN)/International non proprietary name (INN)
(Международное непатентованн��е название (МНН)) |
Ingliz tilida / In English language (На английском языке) |
Dori shakli/Medicinal form
(Лекарственная форма) |
Davlat tilida/ In a state language (На государственном языке) |
Ingliz tilida/In English language (На английском языке) |
Lotin tilida/In Latin language (На латинском языке) |
Dozasi (mg, ХB, TB va h. k. z.),
konsentratsiyasi (mg/ml, XB/ml, ТB/ml va h. k. z.)/
Dose (mg, IU, ЕД etc.), concentration (mg/mL, IU/mL, unit/mLetc.)
(Доза (мг, МЕ, ЕД и т. д.), концентрация (мг/мл, МЕ/мл, ЕД/мл и т. д.)) |
|
Dori vositasi/Medical product
(Лекарственное средство) |
Original/Original (Оригинальное)
Generik/Generic (Дженерик)
Orfan/Orphan (Орфанное)
Biosimilyar/Biosimilar (Биосимиляр)
O`simlikdan olingan dori vositasi/Medical product of herbal origin (Лекарственное средство растительного происхождения)
Gomeopatik vosita/Нomeopathic product (Гомеопатический препарат)
Tibbiy immunobiologik preparat (TIBP)/
Medical immunobiological product (MIBP)
(Медицинский иммунобиологический препарат (МИБП)) |
5. |
Dori vositasi xom ashyosi to`g`risida ma`lumot/Data on raw material of a medical product
(Сведения об исходных продуктах лекарственного средства) |
Xom ashyo turi (keragini belgilang)/Kind of an initial product (mark the necessary)
(Вид исходного продукта (отмечать нужное)) |
«in bulk» mahsulot субстанция
«in bulk» product API |
Ta`sir etuvchi modda(lar)ni, ishlab chiqaruvchi tashkilot, davlati/API, manufacturer (s), country(s)
(Действующее (ие) вещество (а), организация-производитель, страна) |
1. Name of API — manufacturer — country
2.
3.
|
Yordamchi moddalar/Additives |
1. Name of additive — manufacturer — country
2.
3. |
6. |
Dori vositasining to`liq sifat va miqdor tarkibi/Full qualitative and quantitative composition of a medical product (Полный качественный и количественный состав лекарственного средства) |
Modda/Substance (Вещество) |
Dori shakli birligidagi miqdori/Quantity in one unit of medicinal form (Количество в единице лекарственной формы) |
Sifatini belgilovchi normativ hujjat /Normative document regulating the quality (Нормативный документ, регламентирующий качество) |
Ta`sir etuvchi modda(lar)/Active ingredient(s)
(Действующее(ие) вещество(а)) |
1. Ta`sir etuvchi modda nomi/ Name of API
2.
3. |
|
|
Yordamchi modda (lar)/Additives
(Вспомогательное(ые) вещество (а)) |
1.Yordamchi modda nomi/name of an additive
2.
3. |
|
|
7. |
Dorivor o`simlik xom ashyosi (yig`ma)/Combination herbal medicinal product
(Лекарственное растительное сырье (сбор)) |
O`simliklarning botanik lotincha nomi, o`zbekcha va inglizcha nomi (yig`ma tarkibiga kiruvchi)/
Botanical Latin names of plants, names in Uzbek and English languages (combination herbal medicinal product)
(Ботанические латинские названия растений, названия на узбекском и английском языках
(входящих в состав сбора) |
Sifatini reglamentlovchi me`yoriy hujjat/Normative document regulating the quality
(Нормативный документ, регламентирующий качество)
|
Ishlab chiqaruvchi korxona nomi va manzili/The name and address of manufacturer
(Наименование и адрес организации-производителя) |
8. |
Dori vositasi o`rami to`g`risida ma`lumot (mavjudligi va qisqa tavsifi)/Data on packing of a medical product
(Сведения об упаковке лекарственного средства) |
Birlamchi (dori vositasi miqdori ko`rsatilgan holda)/Innerpack (with note of quantity of a medical product)
(Первичная (с указанием количества лекарственного средства)) |
|
Ikkilamchi (birlamchi o`ramlar ko`rsatilgan holda)/Outerpack (with note of quantity of inner packs)
(Вторичная (с указанием количества первичных упаковок)) |
|
Guruhli (ikkilamchi o`ramlar ko`rsatilgan holda)/Grouppack (with note of quantity of outer packs)
(Групповая (с указанием количества вторичных упаковок)) |
|
9.
|
Farmakologik ma`lumotlar/Pharmacological information
(Фармакологические сведения) |
Asosiy farmakologik ta`siri/Main pharmacological action
(Основное фармакологическое действие) |
|
Farmakoterapevtik guruhi/
Pharmacotherapeutic group
(Фармакотерапевтическая группа) |
|
Qo`llash sohasi (dori vositasining tibbiyot amaliyotida qo`llash tavsiya etilgan kasalliklar ko`rsatilgan holda/A scope (specify the diseases at which a medical product is recommended)
(Область применения (с указанием заболеваний, при которых рекомендовано медицинское применение лекарственного средства)) |
|
АТХ kodi (mavjud bo`lganda) yoki unga tegishli takliflar/ATCa code or if necessary offers concerning it
(Код АТХ (при наличии) или предложения касательно его) |
|
9. |
Dori vositasining yaroqlilik muddati to`g`risida ma`lumot/Data on shelf-life of a medical product
(Сведения о сроке годности лекарственного средства) |
Yaroqlilik muddati/Shelf-life
(Срок годности) |
|
Birlamchi o`ramni birinchi marotaba ochilgandan yoki eritilgandan so`ng saqlash (yaroqlilik muddati)/ Shelf-life (use) after the first opening of inner packing or dissolution of contents of inner packing
(Срок годности (использования) после первого вскрытия первичной упаковки или растворения содержимого первичной упаковки) |
|
10. |
Dori vositasini saqlash to`g`risida ma`lumot/Storage conditions of a medical product
(Сведения об условиях хранения лекарственного средства) |
|
11. |
Dori vositasini dorixonadan berish tartibi/Form of delivery of a medical product
(Условия отпуска лекарственного средства из аптеки) |
retseptsiz/without recipe (OTC) без рецепта (OTC) —
retsept bo`yicha/with recipe (по рецепту) —
|
|
To`ldirilgan sana:
20___ yil «___» ___________
Yuridik shaxs rahbarining F.I.O.
Imzo
Tashkilot muhri |
Date of filling: (Дата
заполнения):
«___» _____________ 20__ г.
Full name of the Нead
Signature
Organization stamp
(Ф.И.О. руководителя юридического лица
подпись, печать организации) |
|